对于胆囊炎患者而言，任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。抗菌药物的应用应基于以下治疗目的：早期手术或胆囊造瘘术的辅助治疗，或在非手术或延迟手术急性发作时的治疗方法。

正常胆汁应该是无菌的，当胆囊出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。研究显示，未进行胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁细菌培养阳性率分别为16%、72%和44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达90%。

胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主。在我国，引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%~75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。

对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者，应进行胆汁和血液培养。应根据胆囊炎患者胆汁培养结果、感染的严重程度、抗菌药物耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，合理选择抗菌药。

2019年度全国细菌耐药监测网报告显示，胆囊炎常见病原菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率分别为51.9%和31.9%，大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率为50.6%。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率为10.9%和19.1%。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低。

临床上，轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安、头孢呋辛等)或氟喹诺酮类药物(如左氧氟沙星、莫西沙星等)。由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合霉制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦等。

中度和重度急性胆囊炎应根据病原学分析和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病来选择抗菌药物。首先进行经验性治疗，在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免过度使用抗菌药物。

对中度急性胆囊炎应静脉用药。经验性用药首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。

重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染，应静脉用药，首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素（头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）、单环类药物（氨曲南）。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物（美罗培南、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆）。在胆囊炎抗菌药物治疗3～5天后，如患者症状、体征消失，体温正常和白细胞计数呈下降趋势或正常，可以考虑停药。为避免耐药菌株出现，应防止不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物。

（王良 作者系北京清华长庚医院肝胆胰中心主治医师）

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