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急性阑尾炎在临床十分常见，可以说没有哪个外科医生没做过阑尾炎手术，很多外科医生在轮转规培期间，能做的基本也就阑尾切除术了。然而，即使是这个医生们都很熟稔的疾病，当患者复发时，情况却复杂了起来……

一、初识患者

小兰是在父母的陪伴下来的医院，走得急诊，急诊科医生查看他情况后觉得是阑尾炎，就送到普外来了。据小兰自述，29小时前，小兰突发腹痛，左上腹疼得最厉害，最开始是阵发的，所以小兰和父母商量后决定忍一忍，避免耽误第二天上学。事实上，小兰在高二时便在外院诊断过阑尾炎，当时采取的是保守治疗。

如今再发，小兰其实心里大概猜到了怎么回事，觉得和上次一样，忍一忍就过去了。但第二天早上开始，腹痛转移到右下腹，且持续不退。在这种情况下，小兰依旧坚持完成了当天所有的课程，只有最后两节自习课没上。

二、患者的治疗经过

入院后我给小兰做了体格检查，同时查血象。小兰下腹部压痛明显，但没有反跳痛和肌肉紧张，看来炎症比较局限，没有刺激到腹膜。不久，血常规结果返回，白细胞增多，中性粒细胞占比增加，提示炎症正处于急性期。

结合小兰十分典型的转移性右下腹痛，及血象升高，我基本上确定是阑尾炎，但还需要排除妇科病，我直接安排小兰去做腹部+妇科的超声，期间我问小兰有没有性生活史，小兰严词否认。

超声结果出来，提示子宫内膜增厚，提示阑尾炎，并看到阑尾内有强回声，说明可能是粪石引起的阑尾炎，而且有0.6*0.4cm。

结合症状、实验室结果和影像学报告，我诊断小兰为急性阑尾炎，考虑到阑尾腔内存在大量细菌，于是我加上了抗感染治疗

但小兰不太愿意手术，存在恐惧手术的情绪。而且我问她有没有性生活史，也引起了她的不满，所以不太配合治疗。

如果是单纯性阑尾炎，那么保守治疗也无不可，但小兰这次是复发，我建议她手术治疗比较妥当，而且此次导致小兰发病的粪石有0.6*0.4cm，阑尾正常时直径才0.6cm左右，如今水肿，想等粪石自己出来，有些痴人说梦。

在我介绍完情况后，小兰也知道事不可为，接受了手术，我赶紧完善了凝血功能，结果很快出来，没有提示异常，手术室值班护士通知我可以带小兰上去手术了。凌晨时分，小兰接受了在全麻下进行腹腔镜阑尾切除术，术中切除肿大阑尾一条。

术后小兰恢复很顺利，伤口愈合良好，术后予以抗感染和补液治疗，第二天开始下床走路，第三天慢慢开始恢复正常饮食，到第六天出院，期间每次我去找小兰，她都在看书。

三、患者在治疗中的注意事项

1、胃肠道手术后部分患者可能会出现肠粘连，患者出现恶心的感受要立即通知医生，避免粘连严重后导致肠梗阻。

2、术前8小时开始禁食，4小时开始禁水，术后两天左右不能进食，也不可大口喝水，避免肠道蠕动剧烈导致阑尾残端破裂。

3、允许进食后，应从流质食物开始。

4、保持伤口敷料清洁干燥能减少伤口感染机会。

四、患者的治疗效果

患者系“腹痛29小时”入院，入院时无恶心、呕吐、发热、寒战等，查体有下腹部压痛，肠鸣音活跃，无反跳痛、肌紧张。

入院后完善腹部+妇科超声，排除妇科急腹症并提示粪石堵塞阑尾后，结合血常规中白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，和患者腹痛的表现，考虑急性阑尾炎，随后完善术前检查，排除手术禁忌，全麻下行经腹腔镜阑尾切除术，术后恢复可，腹痛消失，六天出院。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、出院后高蛋白饮食补充营养，注意休息，三个月内忌口，少吃辛辣刺激性食物，喝温水。

2、妇科随访子宫内膜增厚情况，明确是否需要治疗。

3、出院后半月内不宜做剧烈运动和重体力劳动，同时要避免用力排便、抬重物等增加腹压的动作。

4、伤口有纱布的患者每日回院换药，如不方便且伤口渗液较少，可延长至两天一次。

六、医生感悟

急性阑尾炎是引起腹痛的最常见原因之一，但对于女性患者，尤其是随着性观念的解放，女性发生宫外孕的年龄区间下限越来越低。与此同时，年轻的女性患者，尤其尚未独立的女性患者，出于害羞、惭愧等原因，常常选择隐瞒性生活史，导致症状较轻的患者，容易发生阴性阑尾的切除。

由此，临床上对女性阑尾炎患者向来比较谨慎，需要完善妇科超声或者CT来明确诊断。本例患者18岁，念高三，患者和父母皆否认性生活史，腹部+妇科超声也没有见到明确的女性生殖系统相关疾病征象，基于以上条件才确定了急性阑尾炎的临床诊断。

对于女性急腹症患者来说，尤其是适龄期女性，常见的疾病有宫外孕、急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等，因此急腹症急诊入院的女性，第一个请的是妇科医生，其次才是普外或者胃肠外科的医生。这从一方面来说，考验急诊医生的专业水平，另一方面，部分基层医院根本没有妇科的专科医生，无法做到及时准确地识别疾病，更谈不上治疗，只能转院或者请上级医院的专家下去。因此，建立健全的转运或协助机制，完善相关的法律，能极大地提升重症病人的救治率。

除以上两点外，此例患者无论是用AIR评分，还是本就不敏感的Alvarado评分，都把低危组，即基本排除急性阑尾炎可能。然而术中切除的肿大阑尾可谓“打脸”，可见没有能一以概之的东西，病人不会按照教科书生病，临床医生需要多看多学，深挖专业知识，才能识别出千变万化的疾病的真面目。

姓名： 马元玉

单位： 潍坊市妇幼保健院

科室： 普外乳腺外科

职称： 主治医师

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